Paciente
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Gênero
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Feminino
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Responsável Legal
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Valor da Sessão
Tipo de Sessão
Particular
Convênio
Nome do Convênio
Endereço
CPF do Pai
Nome do Pai
CPF da Mãe
Nome da Mãe
Diagnóstico
Data do Diagnóstico
Avaliador
Diagnóstico
CID-11
Comorbidades diagnosticadas
Atividades e Contexto Familiar
Atividades
Ambiente Familiar
Demanda Familiar
Queixa Principal & Históricos
Queixa Principal
Histórico Terapêutico
Histórico Educacional
Comportamentos de maior preocupação/desafio
Comunicação
Forma principal
Selecione...
Verbal
Gestual
Aponta
Nenhuma
Expressa necessidades básicas?
Selecione...
Sim
Não
Detalhes
Descrição da Rotina e Autonomia
Realiza autocuidado sozinho?
Selecione...
Sim
Não
Detalhes de autocuidado
Participa de atividades fora de casa?
Selecione...
Sim
Não
Detalhes
Nível Cognitivo
QI Total (número, opcional)
QI Total (classificação)
Selecione...
Dentro da média
Abaixo da média
Severamente abaixo da média
Memória de trabalho auditiva
Selecione...
Preservada
Levemente Comprometida
Severamente comprometida
Compreensão verbal
Selecione...
Dentro da média
Abaixo da média
Severamente abaixo da média
Raciocínio perceptivo
Selecione...
Dentro do esperado
Abaixo do esperado
Comentários (cognitivo)
Habilidades de Cuidados Pessoais
Habilidades de Cuidados Pessoais
Sinais Precoces / Regressão
Sinais precoces (até 2 anos)
Comportamentos regressivos/agravantes após 2 anos
